						증명사진 1매붙임
회원번호 2021 -
새ㆍ생ㆍ명ㆍ살ㆍ리ㆍ기ㆍ사ㆍ랑ㆍ운ㆍ동 회 원 가 입 신 청 서 한국신장장애인협회는 민법 제32조 및 보건복지부및그소속청소관비영리법인의설립및감독에관한규칙제4조에 의거 보건복지부로부터 “사단법인”으로 설립허가(제162호, 1993.12.8)를 받은 비영리법인입니다. 신장병환우의 권익향상 및 복지증진을 위한 단체이며 2000.1.1일부터 장애인복지법개정법률에 의하여 장애인 범주에 포함되었으며, 2000.4.21일 보건복지부의 정관변경허가를 받아서 장애인복지단체로 그 명칭이 변경되었습니다.
소속협회/지부					협회/지부 연락처
가입일자	202 년 월 일				발급구분			□ 신규 □ 재발급
성 명					혈 액 형			□ A □ B □ 0 □ AB
생년월일	년 월 일				성 별			□ 남자 □ 여자
주 소
전화번호	자 택	( )					비상연락처				( )
	휴대전화	( )					E-mail
회원증 연락처 기재 구분		□ 자택 □휴대전화 □ 비상연락처
병 력	치료병원
	치료종류	□혈액투석 □복막투석 □신장이식
	중복장애	□시각장애 □지체장애 □기타( )
	장애등급	□1급 □2급 □3급 □4급 □5급 □중증(2019.07.이후) □경증(2019.07.이후)
은행구좌	경남은행 634-07-0009636 / 예금주:(사)한국신장장애인협회경남협회
첨부서류	□증명사진 1매 □장애인증 앞뒷면 사본 1부 □가입비 납부영수증( 만원) (회원자격 및 본인확인용도)
상기 본인은 사)한국신장장애인협회가 비영리 공익법인으로서 전국의 신장병 환우들을 중심으로 하는 사업추진에 적극 찬성하며, 이에 동참하고자 회원가입신청서를 제출합니다. 또한 개인정보보호법 시행에 따라 협회(지부)의 사업추진 및 회원관리를 목적으로 하는 개인정보의 수집・활용에 동의합니다.
				신청인: (인)
				사단법인 한국신장장애인협회 귀중
(우)131-851 서울시 중랑구 동일로 136길 10 (청원다미소아파트상가) 제업무시설 301호 전화:(02)2236-9081 / 팩스:(02)2236-9086 / 홈페이지: http://www.koreakidney.or.kr / E-mail:kakp228@hanmail.net